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您所在的位置是： 为进一步增进学术交流，规范晚期乳腺癌MDT诊疗模式，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第十三期如约以线上直播形式与大家会面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和浙江省丽水市中心医院MDT团队成员参会，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由浙江省丽水市中心医院刘鹏鹏教授进行两例晚期乳腺癌的疑难病例分享，并针对该病例展开讨论。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。
会议伊始，大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授首先进行开场致辞，并介绍了与会团队。
病例分享环节由浙江省丽水市中心医院陈述政教授主持，由刘鹏鹏教授进行汇报。
病例一：42岁绝经前女性，患者初诊为左乳浸润性导管癌（luminal B型），T1N1M0，IIA期。免疫组化：ER（2+，90%）、PR-、HER2-、Ki-67（+，50%）。于2012年3月10日行“左乳癌改良根治术”，术后于2012年3月23日始予EC-T方案辅助化疗，2012年9月15日始他莫昔芬（TAM）内分泌治疗5年。
2018年11月20日左胸壁复发（累犯胸膜及肋软骨），免疫组化：ER（强+，约90%）、PR-、HER2（2+）、Ki-67（+，约40%）、FISH-。2018年12月17日始予戈舍瑞林+依西美坦+哌柏西利晚期一线治疗，疗效评估为CR。2021年7月12日出现骨转移，于2021年7月30日接受阿贝西利+氟维司群+戈舍瑞林+唑来膦酸二线日发现骨、肺、纵隔转移，2022年8月13日始三线日始接受达尔西利+来曲唑内分泌维持治疗。2023年3月31日左乳胸壁肿物活检示低分化癌，免疫组化：ER（强+，约90%），PR-，HER2（0），Ki-67（+，约80%）。2023年11月9日再次胸腔、肝、骨转移，行左侧胸腔闭式引流术，同时顺铂30mg胸腔内注射，并接受白蛋白紫杉醇+卡培他滨四线治疗，复查转移灶减少、缩小，疗效待评估。
病例二：62岁绝经后女性，患者初诊为左乳浸润性导管癌伴骨转移（luminal B型），T4N1M1，IV期。左乳及淋巴结穿刺活检示左乳浸润性导管癌III级，左腋下淋巴结见癌转移，免疫组化：ER（+，3%）、PR-、HER2（3+）、Ki-67（+，30%）。于2019年8月行TCbH方案治疗6周期，疗效评估为SD。2020年1月始接受曲妥珠单抗+卡培他滨+唑来膦酸持续治疗至今，于2020年4月行姑息性放疗，末次随访时间为2024年5月，随访时间为60个月，疗效评估为PR。
MDT讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，范蕾教授首先就病例一的影像学检查邀请放射诊断科肖勤教授发表意见。
放射诊断科肖勤教授表示，一般来说，乳腺癌IV期有多发转移的患者适合用PET-CT复查，因其可评估多器官转移。若需一次性评估，PET-CT优于CT或MRI，可减少患者就诊次数。PET-CT还能监测ER和HER2表达水平。复查间隔时间根据临床需求确定，有需求时即可进行PET-CT检查。
放射诊断科程雪教授表示，评估骨转移需依据基线，新发的情况根据时间点考虑转移。乳腺癌骨转移多为融骨性改变，少数为成骨性。常采用普通CT评估，结合全身骨ECT检查。如有疑虑，结合临床症状及实验室检查综合评估。各影像学检查方法各有优劣，CT能够评估骨的破坏情况，PET-CT可以看出普通影像征象改变不大的情况。ECT对成骨性改变更敏感，对融骨性改变可能不如普通CT或PET-CT敏感。
针对该病例重复活检表现出的HER2异质性，乳腺综合治疗范蕾教授邀请病理科于宝华教授发表意见。
病理科于宝华教授表示，针对该病例原单位共进行三次病理检测，首次结果为阴性，但通常我们采用评分制（0、1+、2+、3+）而非阴性/阳性报告，后续两次分别为HER2 2+和HER2 0。HER2表达在原发灶与转移灶间可能不一致，通常远处转移灶不一致率更高。HER2低表达较HER2 3+更具不稳定性和异质性，并可能存在时空异质性。因此，对于HER2低表达患者，重复检测HER2状态至关重要。至于治疗策略应基于原发灶还是转移灶的HER2状态，有研究显示T-DXd可依据任一时间点检测出的HER2低表达状态进行治疗，并且随着重复检测次数增多，检测出HER2低表达的概率会随之增加。
在腔面型乳腺癌中，何种情况可豁免术后放疗仍存在争议，放疗科陈星星教授表示，就循证医学证据而言，主要还是结合局部区域复发的高危因素考虑，建议有两个及以上高危因素的患者进行放疗。局部放疗联合全身治疗能显著改善局部控制率。对于局部复发患者，治疗目的是控制局部病灶，延缓远处转移。对于局部孤立性复发，若复发灶可切除，放疗在化疗前后均可开始；若不可切除，建议先行全身治疗，肿瘤缓解后再考虑放疗。全身治疗能及时遏制肿瘤扩散，且使不可切除复发灶缩小，有利于实施放疗。这类患者一线治疗主要是内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂，病情达到PR或CR时，可考虑联合放疗，并密切观察CDK4/6抑制剂可能引起的血象降低情况。
针对晚期一线治疗选择，乳腺外科潘颖教授表示，患者为HR+，且对内分泌治疗敏感，后期出现局部复发，由于当时不适合直接局部治疗，需全身治疗。同时哌柏西利刚好在国内上市，患者经济条件允许，结合团队讨论后故一线选用哌柏西利联合内分泌治疗。
对于CDK4/6抑制剂跨线治疗的应用场景，乳腺外科黄亮教授表示，在CDK4/6抑制剂治疗进展后，多数医生在当时往往会选择化疗，但也可选mTOR抑制剂、HDAC抑制剂或CDK4/6抑制剂的跨线抑制剂的跨线使用有阳性结果，也有阴性结果，阿贝西利和哌柏西利在作用机制上也有一定差异，同时阿贝西利还有一定的类似化疗的作用。在目前药物选择较广泛的情况下，CDK4/6抑制剂跨线使用并非首选，若前序CDK4/6抑制剂能取得较长时间的PFS，临床上前序通常会选择哌柏西利或瑞波西利，阿贝西利作为跨线使用。乳腺综合治疗范蕾教授也表示赞同，指出前期内分泌治疗及CDK4/6抑制剂敏感，以及换用更强效药物是跨线治疗的必备条件。
对于该病例的后续治疗，乳腺综合治疗贺敏教授表示，对于晚期乳腺癌的治疗原则，除非患者出现PD或不可耐受毒性，通常不更换方案。目前患者治疗有效，建议采用较温和的维持治疗，如单药卡培他滨，以提高耐受性。对于多线抑制剂治疗的luminal B型乳腺癌患者，若再次发生PD，在本中心通常会再次行转移灶活检进行SNF分型，基于亚分型的临床研究结果给予相应治疗。基于药物可及性和现有的疗效数据，个人更倾向于后续选择新型ADC药物。
乳腺综合治疗范蕾教授也表示，CDK4/6抑制剂进展后，后续治疗选择多样，为求更加精准，本中心这类患者毫无疑问会进入SNF精准分型平台，平台从前期的化疗药物到目前骨架药物调整为了ADC药物，现在都在以ADC药物为基础进行不同靶点的联合。在目前的一个ADC药物比较盛行的时代，或许能在精准治疗框架下取得更好成绩。
针对病例二，乳腺外科蔡仕彬教授表示，该病例影像学复查结果显示，尽管磁共振图像显示病灶缩小，但强化显著降低，化疗疗效似乎不及后续曲妥珠单抗联合卡培他滨治疗。若患者希望停药或卡培他滨不良反应严重，建议先停卡培他滨，维持曲妥珠单抗治疗。若不良反应尚能耐受，建议继续两药联用。
乳腺外科黄亮教授表示，该患者目前处于长期维持阶段，CLEOPATRA研究显示约1/3患者持续治疗五年以上。基于指南推荐和CLEOPATRA研究结果，多数患者完成6-8个疗程化疗后，可采用单靶维持治疗，包括三阳性患者也不推荐内分泌联合靶向治疗。因此，对于该患者来说，采用靶向治疗维持是不错的选择。
乳腺综合治疗贺敏教授表示，CLEOPATRA研究的中位PFS数据为18个月，但该患者已治疗超过五年，疗效显著。理想情况下，患者可持续靶向维持治疗直至疾病进展。患者若因经济条件无法负担，可进行个体化停药并密切随访。若病情进展时，可重新使用靶向治疗。
乳腺综合治疗范蕾教授也表示，CLEOPATRA研究10年随访结果显示，17%的患者没有进展，持续使用曲妥珠单抗联合卡培他滨。因此，靶向治疗的持续应用仍有必要，如果考虑毒性和经济因素，可考虑卡培他滨减量，建议保留曲妥珠单抗。
随后陈述政教授对这两个病例进行了总结，并感谢复旦大学附属肿瘤医院MDT团队提出的建议，后续也将根据此次讨论对治疗进行相应的调整。
会议最后邵志敏教授总结到，确实这两位患者的治疗取得了显著的成效，也希望通过这一交流平台，持续深入探讨那些治疗难度较大的疑难病例，以不断提升我们的专业水平。在会议结束之际，邵志敏教授衷心感谢浙江省丽水市中心医院带来的精彩病例以及两个团队的大力支持，期待下期再会！
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